Cobertura universal en salud: los retos que enfrenta el programa

A fines de 2019 la decisión estaba tomada. El presidente Andrés Manuel López Obrador inauguró el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y prometió entre bromas que exactamente un año después, México tendría un sistema de salud “como el de Dinamarca”.

Un mes después los problemas de cobro de medicamentos y atención en los hospitales del sector público evidenciaron la necesidad de una regulación clara para el organismo.

Y a fines de febrero, llegó el covid-19. Bajo la premisa de que la “salud es un derecho y no privilegio”, el Insabi fue creado —a partir del esqueleto del anterior Seguro Popular— con la meta de alcanzar una cobertura universal en salud para garantizar que las familias sin seguridad social tuvieran a su alcance consultas médicas, tratamientos, medicamentos e intervenciones quirúrgicas a través de un servicio médico público.

“Al hablar de cobertura universal pareciera que las autoridades se refieren solamente a la población afiliada, pero incluso de esa manera, también implica presupuesto y definir qué enfermedades cubre el sistema. Así que, cuando se habla de universalidad, se tienen que abordar los tres aspectos”, comenta Judith Senyacen Méndez Méndez, coordinadora de Salud y Finanzas del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP).

En una revisión de los tres componentes, la experta refiere que la afiliación ha aumentado mucho en el país y recuerda que en la actual administración, el instrumento para impulsar la universalidad ha sido el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), que en diciembre de 2020 cumplió ya su primer año de vida.

La mira del Insabi está en una población objetivo que va de 55 y hasta 72 millones de personas, quienes están fuera de los subsistemas de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los hospitales de la Secretaría de Salud, así como los esquemas de Petróleos Mexicanos (Pemex), las Fuerzas Armadas y los gobiernos estatales, entre otros.

“Lo que hemos visto es que si bien aumenta la población afiliada, el presu- puesto no crece en la misma medida y esto genera cuellos de botella a la hora de prestar el servicio”, sostiene Méndez Méndez. México tiene una cobertura general de salud de 76% de la población, lo que se considera como alto a nivel mundial, refiere el estudio “Fondo de Salud para el Bienestar, cobertura y costos”, elaborado por el CIEP.

Sin embargo, aquellos países que más han avanzado hacia la cobertura universal destinan un gasto público prome- dio de al menos 6% o más del Producto Interno Bruto (PIB) para sustentarlo.

En cambio, México ha reportado durante los últimos 10 años un gasto en salud de entre apenas 2.5% y 2.9% como proporción del PIB, según el CIEP. Es esa disparidad entre cobertura y presupuesto lo que impide el avance.

¿Reparto inequitativo?

Visto en cifras totales, el gasto funcional en salud del país ha oscilado durante los últimos años alrededor de 600,000 millones de pesos (mdp). Pero solamente en 2020, el gasto ejercido fue de 646,700 mdp, cantidad que refleja no obstante un subejercicio de más de 33,000 mdp, frente a los 680,000 mdp aprobados por el presupuesto de egresos.

Si bien es cierto el gasto del año pasado fue 8.7% superior respecto al de 2019, se quedó 5% por debajo de la meta anual establecida para 2020, destaca la organización

México Evalúa, con base en el reporte del gasto público al cuatro trimestre de 2020.

Pero además de la cantidad de gasto ejercido, otra situación que influye negativamente en lograr la cobertura universal ha sido la manera diferenciada como el presupuesto se reparte entre los diversos subsistemas de salud.

El gasto en salud es muy dispar: unos reciben más dinero para los servicios de salud y unos menos, y el Insabi no ha resuelto esto.

Hay generalmente una mayor inversión en el IMSS, el ISSSTE y los hospitales de Pemex… No podemos hablar de universalidad en salud cuando existen estas diferencias”, señala Mariana Campos Villaseñor, coordinadora del Programa de Gasto Público y Rendición de Cuentas de la organización México Evalúa.

Esta brecha comenzó a cerrarse con la operación del antiguo Seguro Popular. En 2004, 76% del presupuesto de salud se destinaba a los usuarios de las instituciones de seguridad social, mientras que el 24% restante se ocupaba en quienes no tenían seguridad social.

Pero para 2013, la proporción avanzó a 43% para los que carecían de seguridad social y 57% para los usuarios que sí estaban inscritos en alguna institución de seguridad social, y ese ha sido hasta ahora el mayor avance, apunta Mariana Campos; sin embargo, agrega, en los años subsecuentes la brecha volvió a abrirse.

La salud a la deriva  “El Insabi ha sido una decepción, ya que no existen reglas de operación. El año pasado se publicaron unos lineamientos pero no un reglamento como tal; la diferencia es que las reglas obedecen a un estándar y pretenden garantizar condiciones de eficiencia y transparencia.

En cambio, los lineamientos son más generales”, advierte Campos, de México Evalúa.

El marco normativo es importante, porque influye en el cumplimiento de las metas sobre cobertura y atención oportuna a los pacientes y, de momento, por la falta de reglas de operación no hay una claridad acerca del tipo de enfermedades que el Insabi atiende.

De momento, “lo que sabemos es que los servicios de IMSS y del ISSSTE ofrecen paquetes más completos para sus derechohabientes, en tanto que el Insabi cubre apenas 20% de lo que abarcan esas instituciones”, refiere Judith Méndez Méndez. La cobertura de servicios, sobre todo de especialidades médicas, depende de la gestión del Fondo de Salud para el Bienestar —anteriormente el Fondo para Gastos Catastróficos del Seguro Popular-.

De los recursos de este fondo se tomaron 40,000 mdp para la creación del Insabi, pero tras la pandemia se afirmó que de ahí se tomarán 33,000 mdp para la compra de las vacunas contra el covid-19, lo que reducirá en 75% el saldo que tenía el Fondo al segundo trimestre de 2020, según estimaciones del CIEP.

“Esta situación tiene implicaciones serias para la prestación de servicios, porque se compromete la atención en especialidades médicas y de enfermedades crónicas para los usuarios del Insabi, que principalmente son personas de escasos recursos”, advierte Judith Méndez.

“La pandemia nos tomó con los dedos en la puerta”, sostiene Mariana Campos de México Evalúa, al manifestar que fue una desafortunada coincidencia que antes de la llegada de la pandemia a México, si  la actual administración decidiera desaparecer al Seguro Popular “sin tener una propuesta clara que lo sustituyera”.

Por otro lado, “se publicó recientemente el programa del Insabi y no se ve un apar- tado sobre el covid-19. Se habla de atención a la salud, de atención al embarazo, pero no se ve un apartado para covid-19. No me parece que Insabi logre dominar la pandemia”, lamenta Campos.

El cáncer, un cabo suelto

Si bien el covid-19 es la principal enfermedad que actualmente ocupa las energías del sector salud, una muestra acerca de que la cobertura universal todavía está lejos de alcanzarse en el país es la falta de diagnóstico oportuno y tratamiento de los diferentes tipos de cáncer.

Laura Flamand, directora de la Red de Estudios sobre Desigualdades del Colegio de México (Colmex) y coautora del estudio Cáncer y desigualdades sociales en México 2020, refiere que el cáncer tiende a causar más muertes entre familias de escasos recursos que en las de mayores ingresos, ya que reciben una atención tardía o inadecuada.

Lo anterior, debido a que las personas en situación de pobreza carecen de seguridad social o bien radican en zonas muy apartadas donde no existe la infraestructura necesaria, como hospitales o clínicas debidamente equipados, para darles la atención adecuada.  Estas personas son los potenciales afiliados al Insabi.

Entre 1990 y 2017, el número de pacientes de cáncer en el país aumentó de 150,000 a 374,000 personas.

Flamand considera que para reducir la mortandad, es urgente implementar un programa nacional de control del cáncer, lo que constituye un enorme desafío extra para la cobertura universal, ante la fragmentación del sector salud y el hecho de que la mayor parte de los recursos hoy están volcados hacia la contención del covid-19